西安市医疗保险基金管理中心文件

（市医保中心发【2011】40号）

各高校、科研院所、门诊统筹定点医疗机构：

根据西安市人力资源和社会保障局、财政局《关于印发西安市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹实施办法的通知》（市人社发【2011】155号）文件规定，为进一步提高我市大学生医疗保险待遇水平，减轻大学生医疗费用负担，结合我市实际情况，现将城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹有关具体问题通知如下：

一、门诊统筹范围：

本市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、成人院校）、科研院所中已参加城镇居民基本医疗保险的大学生。

二、门诊统筹基金筹集标准和管理

1、筹集标准：大学生门诊统筹基金是从大学生个人缴纳费用和政府补助资金中按每人每年50元标准提取，个人不再缴纳费用。

2、基金管理：大学生门诊统筹费用实行包干使用，专款专用，任何部门和个人不得挪作他用。门诊统筹基金结余的，按医保规定应对门诊医疗费用较高的大学生进行二次补助。

三、门诊统筹待遇标准

大学生门诊统筹设立支付比例及最高支付限额。一个医疗保险年度内，参保大学生在门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金按70%的比例支付，门诊统筹基金最高支付限额为500元。门诊就医期间参保大学生只需支付个人承担部分费用，属于门诊统筹基金支付的部分，由市医疗保险经办机构与门诊协议医疗机构直接结算。

四、门诊统筹待遇享受时间

大学生门诊统筹待遇享受期与住院待遇享受期相同。欠缴大学生医保费用的，暂停待遇享受。

五、门诊统筹支付范围

参保大学生因常见病和多发病在门诊协议医疗机构就诊，发生的符合《西安市基本医疗（工伤、生育）保险药品目录》（2011年版）、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施支付范围和标准》的药品、检查检验、治疗及康复理疗等费用以及其它符合国家规定的门诊协议医疗机构应提供的诊疗项目费用，均纳入门诊报销范围。

六、门诊统筹定点医疗机构的选择与变更

1、大学生门诊统筹是以高校为单位，统一选择本校的医院（医务室、所）作为门诊统筹的协议医疗机构，为参保大学生提供门诊医疗服务；校内无内设医院（医务室、所）或因条件所限无能力承担大学生门诊统筹的高校，可由校方就近选择一家西安市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构作为本校大学生门诊统筹协议医疗机构，并与选定的门诊协议医疗机构签订《西安市基本医疗保险大学生门诊统筹医疗服务协议书》。

2、高校若需在下一医疗保险年度（当年9月1日至次年8月31日）变更门诊协议医疗机构的，应在当年8月底以前与原门诊协议医疗机构办理注销手续，并与新选定的门诊协议医疗机构签订协议。高校须及时将协议医疗机构变更相关情况告知市医疗保险经办机构及参保大学生。

七、大学生门诊统筹就医管理

（一）门诊就医：①参保大学生在门诊协议医疗机构就医时，须携带本人的《西安市大学生医疗保险证》，由门诊协议医疗机构医务人员确认其身份，并凭此证办理记账手续。②接诊医师要做好就诊登记，及时为就诊者建立门诊病历，真实、规范的书写病历、处方。③接诊医师在诊疗过程中，应坚持合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为大学生提供医疗服务，不得设定限额，也不得开具大处方、滥检查、滥治疗，诱导过度医疗。

（二）转诊就医：参保大学生因病确需转诊的，应由门诊协议医疗机构的接诊医师开具转诊单并经门诊协议医疗机构盖章同意后转往其它定点医疗机构就医。其转诊后的门诊医疗费用先由患者个人垫付，转诊后凭转诊医院的医疗费用票据、门诊病历、检查检验报告单及门诊收费明细等有效单据，到院校选定的门诊协议医疗机构进行报销。自行到其它医院就医的，发生的门诊医疗费用由个人承担。

（三）异地就医：参保大学生寒暑假、实习和休学期间，在异地患病需进行门诊治疗的，可选择所在地二级以下定点医疗机构就医。就医期间发生的医疗费用由门诊协议医疗机构按照门诊统筹待遇标准予以报销。

八、门诊统筹医疗费用结算管理

1、大学生门诊统筹医疗费用实行包干结算办法。即：市医疗保险经办机构在医保年度内第一季度根据各高校当年实际缴费人数，从城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹筹集资金总额中将门诊统筹基金的90%拨付给门诊协议医疗机构包干使用，余下10%留作质量保证金，医保年度末对门诊协议医疗机构的服务质量进行年终考核后，按考核结果再给予拨付。各门诊协议医疗机构门诊统筹基金如有结余，应对门诊医疗费用较高的大学生给予二次补助。经二次补助后，如门诊统筹基金还有结余，将纳入门诊统筹基金管理。

2、大学生门诊医疗费实行即时结算，就诊结束后，门诊协议医疗机构按规定收取大学生个人负担部分的医疗费，并即时打印医疗费用结算单由患者签名，并将门诊医疗费用支付情况及时记录在《大学生医保证》上。

九、大学生门诊统筹二次补助范围和标准：

1、门诊统筹二次补助范围：对享受城乡低保、重度残疾人家庭的大学生、患有重大疾病的（包括白血病、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭-尿毒症、器官移植后服用抗排异药、恶性肿瘤放化疗的患者）以及其它门诊费用较高的大学生，由各高校医疗保险经办部门登记备案。

2、二次补助标准：每学年末，大学生门诊统筹的二次补助可根据高校门诊协议医疗机构当年门诊统筹基金的结余情况按比例进行补助。具体补助比例各高校与门诊协议医疗机构商定后上报市医疗保险经办机构备案。

十、门诊协议医疗机构实行协议管理。

市医疗保险经办机构根据门诊统筹政策要求，将政策规定、管理措施和考核办法细化到定点协议管理之中，并与开展门诊统筹业务的门诊协议医疗务机构签订门诊统筹医疗服务协议书。

十一、我市大学生门诊统筹启动时间为2011年9月1日。