参加医疗保险关系到每一个教职工的切身利益，为了让广大教职工对参加医疗保险和陕西省医疗保险的相关政策全面深入的了解，现将有关情况以问答的形式予以说明：

一、为什么学校要进行医疗保障制度改革？

答：一是国家政策要求。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)要求，到2011年，全国参保率（包括城镇居民基本医疗和新型农村合作医疗）均达到90%以上。2012年3月国务院出台了“十二五”医改规划，要求进一步扩大医保覆盖面，要求在2010年基础上覆盖面提高3%，同时进行相关医疗改革，最终形成以基本医疗保险为主体，以多种补充保险和商业保险为辅助，以大病救助为兜底的全民医保体系。

2010年10月颁布《中华人民共和国社会保险法》，要求职工应该参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

    二是陕西省针对事业单位提出了明确的要求。2005年，陕西省人民政府办公厅下发了《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》（陕政办发〔2005〕112号），要求驻西安市城六区的省级机关事业单位及其职工参加省级基本医疗保险。

2012年，陕西省人社厅、教育厅、财政厅联合下发了《关于切实做好在陕高校未参加城镇职工基本医疗保险有关问题的通知》，要求凡未参加基本医疗保险的在陕高校等单位及职工，2012年年底前完成参保手续。

二、怎样理解基本医疗保险制度?

答：基本医疗保险是国家举办的，由政府通过法律等手段强制执行的社会保险制度。全体城镇职工必须参加，由财政、用人单位和职工个人按规定共同负担保险费。当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用的一种社会保险制度。

三、陕西省省级机关事业单位医疗保险有哪些内容？

答：陕西省省级机关事业单位医疗保险构成主要由基本医疗保险、重大疾病医疗补助、陕西省省直机关公务员医疗补助（可选）三部分构成。

1、基本医疗保险；基本医疗保险主要用于职工年医疗费用在4.5万元以下的个人医疗补助，包括门诊治疗和一般住院治疗两部分；

2、重大疾病医疗补助；重大疾病医疗补助主要用于职工年医疗费用（4.5万元-25万元）的个人医疗补助；

3、陕西省省直机关公务员医疗补助；为保障公务员的医疗待遇不降低，在职职工基本医疗保险制度基础上对公务员实施的补充医疗保障。

四、参加陕西省省级机关事业单位医疗保险，单位和职工个人如何缴纳费用？

答：1、基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳：用人单位按本单位上年度职工工资总额的10%缴纳，在职职工按上年度本人月平均工资收入的2%缴纳，退休人员个人不缴费。

2、重大疾病医疗补助由在职职工和退休人员个人按每人每月8元缴纳。

3、公务员医疗补助经费按本单位缴费基数的6%缴纳，职工个人不缴纳费用。

学校工资总额和本人工资收入的计算范围按统计部门有关规定执行。

五、职工基本医疗保险个人账户如何计入？

答：职工基本医疗保险个人账户由职工个人缴纳的基本医疗保险费的全部和用人单位缴纳的基本医疗保险费30%左右的部分组成。个人账户医疗保险费的具体比例，以本人缴费工资为基数，依据职工不同年龄段，按下列比例计入：

30岁以下，计入2.7%；

31—40岁，计入3%；

41—50岁，计入3.6%；

51岁以上，计入4.5%；

退休人员按本人退休金的5.5%计入。

六、参加陕西省省级机关事业单位医疗保险享受哪些基本医疗保险待遇？

答：1、职工患病持职工医疗保险诊疗证、医疗保险个人账户卡在定点医疗机构就诊和定点零售药店购药，由职工本人个人基金账户支付。

2、根据（陕政办发〔2005〕112号）文件，职工住院治疗或门诊抢救、重症监护发生的医疗费，按下列办法支付：

（1）在一个参保年度医疗费用在4.5万元以下的，统筹基金设立了起付标准，职工一次性医疗费在起付标准以上，由统筹基金和职工个人分担。其中，在三级医院发生的医疗费，在职职工个人负担16%，退休人员个人负担14%；在二级医院发生的医疗费，在职职工个人负担14%，退休人员个人负担12%；在一级医院发生的医疗费，在职职工个人负担12%，退休人员个人负担10%，其余部分由统筹基金负担。

                       住院起付标准

（2）在一个参保年度内医疗费用在4.5万元以上，25万元以下的符合基本医疗保险规定的医疗费用，由重大疾病医疗补助基金支付90%，个人负担10%。

七、学校为何参加陕西省省直机关公务员医疗补助？参加公务员补助享受的待遇？

答：为了更好地保障我校广大教职工身体健康，保证学校各项工作的正常运转，我校选择参加陕西省省直机关公务员医疗补助，所需费用全部由学校承担，公务员医疗补助是对职工在享受基本医疗保险的基础上的补充医疗保障，为广大教职工提供了更加充分的保障。

省直机关公务员医疗补助经费支付范围。符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准规定的范围及本年度基本医疗保险起付标准以上(含起付标准)、重大疾病医疗补助最高支付限额以下，按规定比例由个人负担的医疗费用部分。

在一个年度内发生的符合基本医疗保险规定住院费用中的起付标准补助20%；起付标准以上个人按比例自负的部分，在职人员补助85%，退休人员补助90%；70岁以上及医疗照顾人员补助95%。在实施公务员医疗补助后，个人负担部分不超过10%（在职人员不超过15%）。

在一年自然年度内，基本医疗门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病的患者，按规定个人负担的医疗费用部分，累计进入年度公务员补助。年度累计补助限额标准为：患者门诊特殊慢性病年医疗费用限额的两倍（恶性肿瘤、精神分裂症除外）。补助标准为：累计超过1500元以上的部分补助50%，累计超过5000元以上的部分补助80%。

八、门诊特殊慢性病包括哪些病种，如何报销？

答：门诊特殊慢性病病种范围：l．原发性高血压病；2．冠状动脉硬化性心脏病；3．动脉硬化性脑梗塞后遗症；4．脑栓塞后遗症；5．脑出血后遗症；6．慢性再生障碍性贫血；7．风湿性心脏病；8．糖尿病；9．肝硬化（失代偿期）；10．慢性阻塞性肺病；11．精神分裂症；12．系统性红斑狼疮；13．帕金森病；14．恶性肿瘤。（详见附件门诊特殊慢性病鉴定标准）

患有门诊特殊慢性病的职工由本人提出申请，提交所申报病种的住院病历（限三年内）复印件、门诊病历和检查化验报告单原件及抢救病历复印件等相关资料。由职工所在单位医保专干于每年九月份集中上报省医疗保险管理中心办理门诊特殊慢性病鉴定手续。

门诊特殊慢性病的医疗费设立年度起付标准，并实行月医疗费限额管理。

门诊特殊慢性病月医疗费限额及支付范围见下表

序号	病种名称	年度最高限额	备注
1	原发性高血压A	2400
	原发性高血压B	3600
2	冠状动脉硬性心脏病	4200
3	动脉硬化性脑梗塞后遗症A	3600
	动脉硬化性脑梗塞后遗症B	4200
4	脑栓塞后遗症A	3600
	脑栓塞后遗症B	4200
5	脑出血后遗症A	3600
	脑出血后遗症B	4200
6	慢性再生障碍性贫血	4200
7	风心病	4200
8	糖尿病A	3600
	糖尿病B	4800
9	肝硬化（失代偿期）	4800
10	慢性阻塞性肺病	4800
11	精神分裂症	2400
12	系统性红斑狼疮	3600
13	帕金森病	3600
14	恶性肿瘤	3600

九、基本医疗保险规定的门诊特殊检查、特殊治疗项目有哪些？如何申请和结算？

答：为了保障参保职工的基本医疗需求，减轻省级机关事业单位职工门诊就医的负担，省医保规定了门诊特殊检查和特殊治疗项目的范围。

门诊特殊检查、特殊治疗项目范围：l．CT和SPECT（单光子发射电子计算机扫描装置）；2．核磁共振（MRI）；3．心脏彩色B超；4．颈颅彩色多普勒血管检查（TCD）；5．胃、十二指肠镜检查；6．结肠镜检查；7．动态心电图；8．高压氧舱治疗；9．核素扫描；10．支气管镜检查；11．体外振波碎石治疗泌尿系统、胆道结石；12．体外射频治疗重度前列腺肥大。

门诊特殊治疗范围：1．慢性肾功能衰竭病人腹膜透析、血液透析；2．肾移植术后服用抗排斥药；3．恶性肿瘤门诊放、化疗。

职工因病在定点医疗机构就医，需要进行门诊特殊检查和高压氧舱、体外碎石、重度前列腺肥大射频治疗的，应持《诊疗证》、医疗保险卡和主管医师填写的《门诊特殊检查、特殊治疗申请表》，到定点医疗机构医保办审核确认后方可进行检查（治疗）。其费用由统筹基金支付70%、个人负担30%。

十、门诊特殊治疗如何申请？费用如何分担？

答：门诊特殊治疗实行审核备案制度。职工进行门诊特殊治疗应由本人提出申请，并提交所申报病种的住院病历（限三年内）复印件、门诊病历和检查化验报告单原件。由职工所在单位医保专干报省医疗保险管理中心审核备案。符合条件者，由省医疗保险管理中心发给《门诊特殊治疗专用病历》。

门诊特殊治疗应符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施的范围。慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析用药仅限于促红细胞生成素、骨化三醇、低分子肝素；透析次数每两周不得超过5次。恶性肿瘤门诊放、化疗须由首诊医院制定放、化疗计划，经省医疗保险管理中心审核备案后方可挂帐治疗。

恶性肿瘤门诊放、化疗费用由统筹基金支付70%、个人负担30%；慢性肾功能衰竭血液透析（腹膜透析）和肾移植术后服用抗排斥药的费用，由统筹基金支付90%、个人负担10%。

参保职工在一个年度内发生门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗的医疗费在基本医疗保险最高支付限额以上、重大疾病最高支付限额以下的部分，按重大疾病医疗补助的待遇标准执行。

十一、省直机关公务员医疗补助增加了哪些慢性病病种？

答：省直机关公务员医疗补助在基本医疗门诊特殊慢性病病种的基础上增加公务员门诊特殊疾病病种：1、慢性肾小球肾炎；2、慢性肝炎（活动性）；3、精神疾病（情感障碍、器质性精神障碍）；4、类风湿性关节炎；5、原发性心肌病；6、癫痫；7、慢性肺源性心脏病；8、慢性支气管炎；9、胃十二指肠溃疡（伴有并发症）。

省直机关公务员门诊特殊疾病设年度起付标准和年度医疗费用限额（具体标准附后）。同时患有公务员门诊特殊疾病和基本医疗门诊特殊慢性病的，病种在两种以上的，支付一个基本医疗门诊特殊慢性病起付标准；医疗费用限额按照病种限额较高的确定，并在其基础上每月增加50元限额；基金支付途径按限额较高的疾病所属基金支付类别确定。

公务员门诊特殊疾病病种和年度限额表

序号	特殊疾病病种名称	确认病种标准	月平均限额	年度医疗费用限额	备注
1	慢性肾小球肾炎	提供住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件：1、有典型的肾炎病史；2、实验室检查有多项血、尿肾功能检测异常	300	3600	确认该病种后支付年限为二年，二年后需重新确认
2	慢性肝炎	提供住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1、有肝炎病史及相关的临床表现；2、实验室检查异常，符合肝炎诊断标准者	300	3600	确认该病种后支付年限为二年，二年后需重新确认
3	精神疾病（情感障碍、器质性精神障碍）	提供住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件：1、有长期患精神疾病的病史；2、有明确的躁狂三高症；3、有明确的抑郁三低症；4、有明确脑部疾病或外伤所致脑部功能改变病史；5、相关检查提示脑部有功能改变者	200	2400	确认该病种后支付年限为二年，二年后需重新确认
4	类风湿性关节炎	提供住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1、有类风湿性关节炎病史及相关的临床表现；2、实验室检查、X线及其他相关检查符合类风湿性关节炎诊断标准者	200	2400	确认该病种后支付年限为二年，二年后需重新确认
5	原发性心肌病	提供住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1、有心肌病的相关临床表现；2、心电图、心脏B超、心功能检查、X线及其他相关检查符合心肌病的诊断标准者	400	4800	确认该病种后支付年限为二年，二年后需重新确认
6	癫痫	提供住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1、有癫痫反复发作病史；2、根据国际抗癫痫联盟1981、1989年先后提出的癫痫发作分类标准，符合其标准者；3、脑电图及其他相关检查符合癫痫疾病诊断者	200	2400	确认该病种后支付年限为二年，二年后需重新确认
7	慢性肺源性心脏病	提供住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1、有慢性支气管炎（哮喘、扩张）、重症肺结核、矽肺及其他慢性肺胸疾病或肺血管疾病病史；2、心电图、超声心动图、X线、实验室、肺功能等相关检查符合肺心病改变者	400	4800	确认该病种后支付年限为二年，二年后需重新确认
8	慢性支气管炎	提供住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1、咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月以上，并连续2年以上者；2、X线检查异常；3、根据全国慢性支气管炎临床专业会议制定的标准，符合标准者	300	3600	确认该病种后支付年限为二年，二年后需重新确认
9	胃十二指肠溃疡（伴有并发症）	提供住院病历（限三年内）复印件，并符合下列条件者：1、有胃十二指肠溃疡伴有并发症的病史及相关的临床表现；2、内镜检查、X线及其他相关检查符合胃十二指肠溃疡及有并发症的诊断标准者	200	2400	确认该病种后支付年限为一年，一年后需重新确认

十二、异地居住人员如何享受基本医疗保险待遇？

答：异地居住人员实行定点医疗制度。住外参保人员在外连续居住时间超过6个月，经省医保中心登记确认后，可申请在居住地选择两所当地医疗保险部门确定的定点医疗机构就医。

异地居住人员外地就诊定点医疗机构由职工所在单位向省医疗保险管理中心提出申请，申请时单位需填写《长住外地参保人员就诊医疗申请登记表》，报省医疗保险管理中心备案。

异地居住人员就诊定点医疗机构由省医疗保险管理中心审核确认后发给《陕西省省级机关事业单位长住外地人员就诊医疗申请登记表》。外地就诊定点医疗机构原则上半年内不得变更。遇特殊情况（如因家庭住所改变等）需重新选择就诊定点医疗机构，应由当地社区提供证明，省医疗保险管理中心审核后予以确认。

异地居住人员在外地定点医疗机构发生的医药费，应由用人单位医保专干凭《陕西省省级机关事业单位长住外地人员就诊医院申请登记表》、《职工医疗保险诊疗证》；外地就诊医疗门诊病历、门诊收费票据、处方、检查治疗报告单；外地就诊医疗住院病历复印件、费用清单、住院收费票据等材料，每半年一次到省医疗保险管理中心进行报销。

异地居住人员患门诊特殊慢性病和进行特殊检查、特殊治疗，按《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗管理暂行办法》的规定执行。

十三、异地居住人员如何享受公务员医疗补助？

答：省直机关公务员长期驻外工作或退休人员居住外地的，在驻地或居住地发生的属于公务员医疗补助经费支付范围内的医疗费用，先由个人或用人单位垫付，于次年1月20日前由用人单位将有关资料收集后，按照报销的不同类别，到省医疗保险经办机构审核报销。报销时，先按基本医疗保险和重大疾病医疗补助政策标准进行报销，再按公务员医疗补助政策予以补助。公务员因异地就医、临时外出等发生的医疗费用，按以上办法执行。

十四、哪些情况基本医疗保险基金不予支付？

答：基本医疗保险基金不予支付的范围：

（一）本省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的医疗费用；
（二）在非定点医疗机构和非定点药店发生的医疗费用；
（三）因行凶、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用；
（四）出国、出境期间发生的医疗费用；
（五）交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等应由其他主体赔付的医疗费用；
（六）纳入工伤、女工生育保险参保范围的工伤和工伤旧病复发以及女职工生育、计划生育手术及后遗症发生的医疗费用。

十五、我校计划从何时开始参保？

答：按照陕西省相关文件精神，经学校党政联席会议研究决定，学校2012年12月25日已向省医保中心递交申请，启动我校参加陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险和重大疾病医疗补助，同时参加陕西省省直机关公务员医疗补助。目前，学校正在根据陕西省医疗保险管理中心的有关规定，积极办理参保的相关手续以及个人信息收集工作。确切参保日期以学校通知为准。

十六、职工个人医保卡的使用和保管

答：职工个人医保卡是医疗保险个人账户专用卡，医保中心根据单位缴费情况逐月向个人医保卡中计入个人帐户医疗保险费，个人医保卡用于支付常见病的医保药品、门诊用药以及住院治疗时发生的医疗费用中个人自付的部分。参保职工应妥善保管个人医保卡。如遇《医疗保险卡》遗失或损坏，应由本人持身份证及时到省医疗保险经办机构委托的银行办理挂失手续，由省医疗保险经办机构核实后于5个工作日之内办理审核换卡手续。

十七、原校内医疗个人账户费用如何处理？

答：在学校完成参保手续办理，正式纳入陕西省省级机关医疗保险后，原校内公疗政策停止执行，但职工原校内医疗个人账户结余部分可在校内继续使用。

十八、工伤医疗费用如何处理？

答：因工伤发生的医疗费用不纳入职工基本医疗保险范围, 在学校未参加工伤保险以前，按照原有政策执行。

十九、女职工生育、计划生育手术发生医疗费如何处理？

答：女职工生育和计划生育手术发生的医疗费不纳入职工基本医疗保险范围，在学校未参加生育保险之前，按照学校原有政策执行。

二十、离休人员医疗费用如何处理？

答：离休人员不纳入职工基本医疗保险范围，离休人员医疗待遇执行原有政策，医疗费用按原资金渠道解决。

医疗改革问答中未涉及内容请参见《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险文件汇编》。如有变动，以陕西省医保中心最新政策为准。

学校参加陕西省省直机关事业单位医疗保险，不仅是国家社会保障制度改革的必然要求，也是学校保障教职工基本医疗待遇重要举措，学校将积极、稳妥推进校内医疗保障改革，使学校广大教职工能够医有所保，安心工作，为学校各项事业的发展做出自己最大的贡献。

                                           校医院

2012年12月28日